河南中医药大学针灸推拿专业单独考试招生
网上登记和专业技术能力资格审查表(报名已经结束)

姓   名 性  别 籍   贯
政治面貌 民  族 出生年月
现所在或
毕业学校
毕业时间
联系方式 身份证号
户籍所在地 县(市、区) 科类(文/理)
本人简历
(从高中起)
起止年月 所在学校或单位


关系 姓名 政治面貌 工作单位 技术职称
报名条件 相关证书 证书编号



姓名 类别
联系方式 所在单位

姓名 工作单位
专业技术
职称
诊疗专长
开办医疗
机构名称
医疗机构执业
许可证登记号
主管卫生计
生委(中医
管理局)意见

(签章)

年  月  日

省级医疗机
构、高等院校
意见

(签章)

年  月  日

审核意见

(签章)

年  月  日

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填表说明:

1、相关证书:指考生本人的执业医师资格证(含助理)、乡村医生执业证、《传统医学师承出师证书》、《传统医学医术确有专长证书》;

2、师承老师类别:指国医大师、全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南中医事业终身成就奖、省级名中医、全国优秀中医临床人才、全国基层名老中医药专家传承工作室指导老师等;

3、开办医疗机构名称:符合报名条件3 中“开办有医疗机构”须填家长开办的医疗机构名称及医疗机构执业许可证登记号。

4、技术职称:符合报名条件3 中“具有中医药专业高级职称”须填父母专业技术职称及工作单位;

5、报考具备条件审核:由报考人员所在医疗机构、师承老师或父母所在医疗机构主管 卫生计生委(中医管理局)审核(县级及以下医疗机构由县级卫生计生委(中医管理局)审核; 市级医疗机构由省辖市卫生计生委(中医管理局)审核;省级医疗机构、高等院校由其单位审核。)


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